ANALİZ TALEP VE
SÖZLEŞME FORMU
Müşteri Bilgileri
Adı
Adresi
İlgili Kişi
Telefon: Fax: e-posta:
Vergi Dairesi/No
Numune Bilgileri
Kabul Tarihi ve Saati Adı ve Tarifi Ambalajı ve Miktarı Alınış Tarihi ve Saati Alınış Şekli No Laboratuvara Gelmeden Önce Uygulanan
İşlemler Cinsi (yağ-atık yağ)
Geliş Şekli
Rapor Gönderimi e-posta ☐ Fax ☐ Kargo ☐
☐Laborutuvarınızdan Kuruluşumuz
yetkili çalışanınca teslim alınmasını
istiyoruz
Numune İmha Talebi Evet ☐ Hayır ☐
Numune Alınma Şekli Tarafımızdan ☐ Müşteri Tarafından ☐
NOTLAR:
İstenilen Analiz ve Metot
Lütfen İstenilen Analiz(lerin) Kutusunu İşaretleyiniz.
Laboratuvarımız aşağıdaki analizlerden TÜRKAK tarafından akredite edilmiştir.
Deneyi Yapılan
Malzeme Analiz Adı Analiz Metodu/Standart Lütfen Kutucuğu
İşaretleyin
Atık Yağ Numune Alma TS 900-1 EN ISO 3170
Atık Yağ PCB’lerin (Poliklorlu Bifeniller) (GC-ECD ile)
Tayini
TS EN 12766-1
TS EN 12766-2
Atık Yağ İyon Kromatografi ile Klor Tayini EPA 5050
EPA 9056A
Baz Yağ Vizkozite Tayini (40 °C ve 100 °C)
Vizkozimetrik Metot
EN ISO 3104
Baz Yağ Vi kozite İn i i e aplanma ı TS ISO 2909
Baz Yağ Parlama Nokta ı Tayini (Açık Kap Meto u) TS EN ISO 2592
Baz Yağ Toplam A it Numara ı (TAN) Tayini
Su uz
Ortam a Poten iyometrik Titra yon Yöntemi
ASTM D 664
Baz Yağ Toplam Baz Sayı ı (TBN) Tayini
Potensiyometrik Perklorik Asit Titrasyonu
Yöntemi
ASTM D 2896
F-21-04/03/12.03.2025 Sayfa 1 / 3
Bu form sözleşme niteliğindedir. Analizi isteyen Firma/ Kurum/Şahıs tarafından doldurularak imzalanacaktır.ANALİZ TALEP VE
SÖZLEŞME FORMU
Güncel analiz ücretleri, analiz için alınacak numune miktarı web sayfasında yayınlanmaktadır.
Analizlere Tahsilattan sonra (dekontun tarafımıza ulaşmasından sonra) başlanacaktır.
Lütfen Müşteri Analiz Talep ve Sözleşme Formunu tam ve eksiksiz olarak doldurunuz. Raporlar Müşteri Analiz Talep ve
Sözleşme Formundaki bilgiler doğrultusunda hazırlanmaktadır.
Analiz talep ve sözleşme formu üzerinde başvuran firmanın ıslak kaşe ve yetkili imzası olmak zorundadır. Hatalı kaşe ve imza
sorumluluğu müşteriye aittir.
Kargo ile teslim edilen numunelerde kargoda meydana gelen hasar müşteriye aittir.
Laboratuvara gelen numune, 3 aylık saklama süresi dolduktan sonra imha edilir.
Eksik bilgi içeren talepler, yetersiz gelen numuneler (web sitesinde Deney Listesi’nde belirtilen miktarda alınmalıdır.) ve
ambalajı zarar görmüş numunelerin kabulü yapılmaz. Numune kargo ile geldiyse müşteriye ödemeli olarak geri gönderilir.
Ödeme bekleme durumları nedeniyle işleme alınmamış numuneler en fazla 15 gün tarafımızdan muhafaza edilir. Bu süre
içerisinde işleme alınmamış veya başvuran tarafından geri alınmamış numunelerin sorumluluğu tarafımıza ait değildir.
Numune iadesi istendiğinde, numunelerin en geç 15 gün içerisinde laboratuvarımızdan alınması gerekmektedir. İstendiği
durumda karşı taraf ödemeli olarak kargo ile gönderilir.
Yukarıda verilen analiz ücretine KDV dahil değildir.
Ödemeler Laboratuvarın Muhasebe birimine elden ya da banka hesabına havale şeklinde yapılabilir.
Aksi için yapılmış bir anlaşma yoksa, raporlar sadece bir kez basılarak teslim edilir. İlave orijinal rapor talepleri olursa fiyat
listemizde belirtilen ayrı bir ücrete (rapor başına 500 TL + KDV) tabidir.
Müşteri tarafından numune alma hizmeti laboratuvardan talep edilmişse “PR-17 Numune Alma Prosedürü”ne ve “Numune Alma
Talimatı”na uygun şekilde numune almak ve taşımak laboratuvarın sorumluluğundadır.
Müşteri tarafından numune alma hizmeti talep edilmemişse “TS 900-1 EN ISO 3170 (Petrol Sıvıları- Elle Numune Alma)
standardına uygun şekilde numune almak ve taşımak müşterinin sorumluluğundadır.
Laboratuvarımız, taşeron laboratuvara yaptırdığı deney işlerinde müşterilerine karşı sorumluluğunu bu sözleşme ile taahhüt eder.
Müşterilerimizin doğrulama amaçlı kendi deney tanıklık etme gibi taleplerinde, kendi numuneleri ile ilgili deneyleri izlemelerine,
sırasında başka müşterilerin deneyleri ve işleri ile ilgili gizlilik şartları sağlanmak suretiyle izin verilebilir.
Bu protokol kapsamında elde edilen tüm bilgiler tarafların izni ve bilgisi olmaksızın 3. taraflara verilemez. Deney raporlarının
mülkiyet hakkı laboratuvarımıza aittir. Ancak, yasal mevzuat (Mahkemeler, Bakanlıklar, TÜRKAK gibi denetim yapan
kuruluşlar vb.) talep etmesi halinde, bu bilgilerin muhatabına iletilmesinde müşteri onayı aranmaz.
Laboratuvarımız bir deney hakkındaki herhangi bir bilgiyi kamuya açıklamak zorunda kalırsa müşteri yazılı olarak
bilgilendirilecektir.
Bu sözleşme kapsamında elde edilen tüm bilgiler tarafların izni ve bilgisi olmaksızın 3. taraflara verilemez. Laboratuvar gizli
bir bilgiyi açıklamaya kanunen zorunlu olduğu veya sözleşmeden kaynaklı olarak yetkili kılındığı durumlarda kanunen
yasaklanmadıkça, müşteri yada ilgili şahıs, açıklanacak bilgi konusunda telefon veya mail yolu ile haberdar
edilecektir.
Laboratuvarımız Müşteri bilgilerinin gizliliği ve güvenliğinden yasal yükümlülükler doğrultusunda laboratuvar
sorumludur.
Laboratuvar gizli bir bilgiyi açıklamaya kanunen zorunlu olduğu veya sözleşmeden kaynaklı olarak yetkili kılındığı
durumlarda kanunen yasak ise müşteri bilgilendirilmeyecektir.
alep ed len anal z sonucunun değerlend r lmes le lg l yasal mevzuat mevcut değ l se değerlend rme yapılmaz.
Müşter , anal z sonucunun b r şartnameye veya standarda uygunluk beyanı talep ett ğ nde standart ve karar kuralı bu
formda açıkça tanımlanır. Laboratuvarımıza ait Karar Kuralları müşter le paylaşılır. eç len karar kuralı, h l hazırda
talep ed len standartta yer almıyorsa müşter ye b ld r l r ve bu konuda müşter yle anlaşılır. Karar Kuralı el rlenm ş
b r gerekl l ğe uygunluğu bel rt rken, ölçüm bel rs zl ğ n n nasıl hesaba katılacağını açıklayan kural. N O
17025:2017 Madde 3.7)]
Deney Sonuçlarına göre Uygunluk/Uymazlık Değerlendirmesi İsteniyor mu?
Cevabınız “Evet” ise, F-21-03 Karar Kuralına göre Uygunluk Değerlendirme Talep Formunu doldurunuz ve bu forma ekleyiniz
☐ istiyorum ☐ istemiyorum
kred te anal z kapsamımıza, anal zlerde kullanılacak metotlar ve anal z sonuçlarının değerlend r leceğ mevzuata a t
bilgi, analiz metot ve analiz ücretleri ile numune kabul miktarları hakkında açıklamaya laboratuvarımızdan ve web
sayfamızdan ulaşılab l r. www.voxpetrokimya.com) ygun şek lde numune alınması, ambalajlanması, numunen n
laboratuvara ulaştırılması, numunen n bütünü tems l etmes numune sah b n n tems lc s n n sorumluluğundadır.
Numune kapları kontam ne olmamış ve kontam nasyona yol açmayacak şek lde olmalıdır. Numuneler n nem alması
önlenm ş olmalıdır. Numuneler ağızı kapalı 1 lt lik cam şişelerde olmalıdır. el rlenm ş şartlardan sapma olduğu
müşter tarafından kabul ed len b r numunede anal z yapılması sten ld ğ nde laboratuvarımız, hang sonuçların
sapmalardan etk leneb leceğ n gösteren b r feragat beyanını ya da sorumluluk redd n aşağıda açıklar ve beyan
Analiz Raporuna ekler.
☐ Diğer Şartlar ☐Karar Kuralı ☐ Feragat Beyanı
F-21-04/03/12.03.2025 Sayfa 2 / 3
Bu form sözleşme niteliğindedir. Analizi isteyen Firma/ Kurum/Şahıs tarafından doldurularak imzalanacaktır.ANALİZ TALEP VE
SÖZLEŞME FORMU
Bu kısım analiz talep eden firma/kurum/kişi tarafından doldurulacaktır.
Talep edilen analizlerin Laboratuvar tarafından bu formda belirtilen şartlar dahilinde yapılmasını ve bu hizmet karşılığında uygulanacak
fiyat ve ödeme koşullarını kabul ettiğimizi beyan ederiz.
Form Doldurma Tarihi ve Saati : Yetkili İmza Firma Kaşesi
Adı Soyadı :
Ünvanı:
Aşağıda bilgileri bulunan taşeron laboratuvarı ihtiyaç halinde kullanılacaktır.
Engin Geri Kazanım Tesisleri Petrol Ürünleri San. Ve Tic. Ltd.Şti. – Engin Geri Kazanım Laboratuvarı
Adres: Karşıyaka Mah. Eyüp Sabri Tuncer Cad No:19/A Mamak/ANKARA
Tel: 0(312) 598 01 73 Fax: 0(312) 598 04 34
Web: www.engingerikazanim.com.tr
e-posta: info@engingerikazanim.com.tr
Bu kısım Laboratuvar tarafından doldurulacaktır.
Teslim Alım Tarihi ve Saati :
Adı Soyadı : İmza :
Ünvanı:
VOX LABORATUVARI
Adres: 1. Organize Sanayi Bölgesi Nacarlı OSB Mahallesi Cumhuriyet Bulvarı No:27 AKDENİZ / MERSİN
Tel: 0(324) 676 44 01-02
Web: www.voxpetrokimya.com
e-posta: info@voxpetrokimya.com
F-21-04/03/12.03.2025 Sayfa 3 / 3
Bu form sözleşme niteliğindedir. Analizi isteyen Firma/ Kurum/Şahıs tarafından doldurularak imzalanacaktır.